Псориаз болезнь история болезни

История болезни больного псориазом

Паспортные данные пациента:

  • Иванов Иван Иванович
  • 45 лет
  • г. Москва
  • образование высшее
  • продавец продовольственных товаров, временно безработный
  • разведен
  • поступил в стационар 15.07.2015

Больной при обращении к врачу выражал жалобы на чрезмерное шелушение кожи на голове, локтях и пояснице. Помимо шелушения больного волновал постоянный зуд в пораженных участках и ощущение стягивания кожных покровов. Отмечались и боли в суставах.

История заболевания

По записям в медицинской карте больного видно, что впервые болезнь была зафиксирована в 2006 году, то есть 9 лет назад. На начальной стадии заболевания отмечалось наличие высыпаний на голове, в частности на волосистой ее части. Симптомы усиливались при нервном перенапряжении. При проявлении первых симптомов больной обратился за консультацией к специалисту сферы дерматовенерологии. Диагноз бляшечный псориаз поставили сразу. В течение года бляшечные шелушащиеся высыпания появились на сгибах локтевых суставов и на пояснице. В качестве лечения пациенту было назначено использование средств местного значения и лечение санаторно-курортного типа. Прописанное лечение дало положительный результат, и заболевание перешло в состояние ремиссии.

Через 5 лет вследствие сильного затяжного стресса заболеванием была обретена прогрессирующая форма. К внешним кожным поражениям добавились боли в суставах кистей, коленей и пальцев. При повторном обращении к врачу пациент был направлен на лечение в стационар. На протяжении последних 3,5 лет больному дважды в год назначается стационарное лечение. Однако ремиссии достигнуть не удается. В 2013 году больному назначили II группу инвалидности. В начале 2015 года состояние пациента значительно ухудшилось. Им были предприняты попытки самолечения с использованием различных народных средств, в частности мазей и отваров на основе чистотела. 15 июля текущего года после обращения к врачу пациент был госпитализирован и направлен на стационарное лечение.

История жизни пациента

Больной родился и постоянно проживал в течение 45 лет в Москве. Развивался полноценно. Получил высшее образование одновременно со своими одногодками. Был женат, но 9 лет назад развелся. Более двадцати лет пациент проработал в торговой сфере. На сегодняшний день временно не работает.

Помимо псориаза пациент страдает хроническим гастритом, мочекаменной болезнью и пупочной грыжей. Ответы на вопросы о наличии туберкулеза, вензаболеваний и гепатита отрицательные.

У пациента имеется генетическая предрасположенность к псориазу, поскольку в роду его были люди, страдающие данной болезнью.

Аллергических реакций на какие-либо медикаменты в течение всей сознательной жизни не выявлено.

Из вредных привычек пациент называет только курение (1 пачка в день).

История общего осмотра пациента

На момент поступления в стационар пациент был активным и чувствовал себя воодушевленно. По словам пациента, рацион его ежедневного питания является полноценным. Температура тела находится в пределах нормы и составляет 36,6°С. Результаты внешнего осмотра показали: пораженные псориазом участки кожи имеют нормальный цвет, умеренную влажность и эластичность. Отеки и увеличение лимфатических узлов отсутствуют. Несмотря на боли в суставах, их подвижность не ограничена.

Пояснение: псориатический полиартрит может предшествовать классической картине болезни, развиваться с ним одновременно или же выступать осложнением. В конкретном случае у пациента псориатический полиартрит развился, как последствие текущего заболевания.

  • Осмотр сердечнососудистой системы показал отсутствие шумов, стандартную ритмичность, частоту сердцебиения 73 удара/мин, артериальное давление 145/85. Также наблюдается ослабление сердечных тонов.
  • Осмотр дыхательной системы показал, что грудная клетка пациента отличается правильной формой. Дыхание, несмотря на течение болезни, равномерное и его показатель составляет 17 вдохов-выдохов в минуту. Хрипов в легких не обнаружено.
  • Результаты обследования эндокринной системы: изменение размеров щитовидной железы не наблюдается.
  • Обследование пищеварительного тракта. Язык пациента не сухой, но покрыт белым налетом. Изменений в ротовой полости не наблюдается. Состояние зубов полностью соответствует возрасту больного. Стул нормальный. При пальпации изменений в размерах печени не выявлено.
  • Нервно-психическое состояние пациента вполне удовлетворительное. Однако, предшествует такой болезни, как псориаз, склонность к эмоциональному воздействию и подверженность стрессам. Проблем со сном у больного не наблюдается. Нарушения памяти, а также частичной или полной утраты трудоспособности не обнаружено.
  • Проблемы в работе мочевыделительной системы не подтверждены.

Особенности протекания настоящей болезни

На момент поступления в стационар псориаз (прогрессирующая форма) проявлялся в высыпаниях на коже головы, пояснице и локтевых сгибах. Имеющиеся высыпания мономорфные и относительно симметричные. Очаги высыпаний многочисленны и расположены близко друг к другу. Бляшки, распространенные на волосистой части головы, на локтевых сгибах и на пояснице, достигают в диаметре от 2 до 8 см. Их форма неправильная, но границы четкие. Цвет – темно-красный. Места высыпаний покрыты небольшими чешуйками, легко отделяемыми от кожи. Протекание болезни в прогрессирующей форме осложняет чрезмерный зуд и ощущение стягивания кожи. Суставы пальцев, коленей и кистей рук имеют внешнее незначительное покраснение и припухлость. Их движение ограничено.

Предварительный диагноз

На основе полученных данных больному установлен диагноз распространенный псориаз. Прогрессирующая форма болезни усложняется наличием псориатического полиартрита.

Обследования для подтверждения диагноза

Подозревая у больного распространенный вульгарный псориаз, ему был назначен общий анализ крови и мочи, тест на реакцию Вассермана, биохимический анализ крови, рентген пораженных суставов. Также пациенту рекомендована консультация у ревматолога.

Важно. Обращение к ревматологу необходимо для параллельного лечения кожного заболевания и заболевания суставов. Такой подход обеспечит максимальную эффективность и позволит правильно расписать курс комплексного лечения.

Результаты исследований для подтверждения болезни

16 июля 2015 года после оформления больного в стационар у пациента был взят общий и биохимический анализ крови, а также общий анализ мочи. Было проведено рентгенологическое обследование поврежденных из-за болезни суставов.

  • Общий анализ крови. Показатели: эритроцитов 4.0*1010/л, Hb 125 г/л, лейкоцитов 7*107/л, эозинофилы 2%.
  • Биохимический анализ крови. Показатели: глюкозы 4,5 ммоль/л, общего билирубина 8,0 мкмоль/л, прямого билирубина 1,8 мкмоль/л; АлАТ 18,2 Е/л, АсАТ 12,5 Е/л, холестерина 4,0 ммоль/л, СРБ 19,1, мочевины 2,7 ммоль/л, креатинина 101,4 ммоль/л.
  • Общий анализ мочи. Показатели: удельного веса – 1020, белков 0,062, окрас насыщенно желтый, в поле зрения лейкоцитов 25-30, эритроцитов 10-15.
  • Проведенное в отделении дерматовенерологии рентгенологическое исследование показало наличие псориатического остеоартроза в суставах кистей рук и коленей, что при распространенном вульгарном псориазе является наиболее частым осложнением.
  • Тест на реакцию Вассермана. Результат отрицательный.

Дифференциация псориаза с другими болезнями

Проведенное обследование больного предоставило необходимую информацию, позволяющую отделить симптомы распространенного вульгарного псориаза в прогрессирующей стадии от псориазиформного папулезного сифилида и красного плоского лишая.

Клинический диагноз, поставленный больному

Проанализировав историю жалоб пациента, особенности его жизни и протекания самой болезни в течение 9 лет, ему был поставлен диагноз – вульгарный распространенный экссудативный псориаз. Сезонному влиянию бляшечный (вульгарный) не поддается.

Заболевание находится на прогрессирующей стадии. Осложнением заболевания выступает псориатический полиартрит.

Лечебно-профилактические меры

Пациенту назначена диета, исключающая употребление алкоголя, уменьшающая объем употребляемой соли, жиров, углеводов. Опираясь на прогрессирующую стадию заболевания, назначена разгрузочная диета. Назначен прием:

  • Гемодеза – 400 мл/день через капельницу
  • Глюканата Кальция 10% раствор – 10,0
  • Тавегила в таблетках – по одной таблетке дважды в день
  • Аевита №60 – 2 капсулы дважды в день

Также на участки кожи, пораженные вульгарным псориазом в настоящей стадии, необходимо накладывать мазь «Дипросалек», серносалициловую и сернодегтярную мазь.

Эпикриз

Иванов Иван Иванович, 45 лет, пребывает в стационаре с 15 июля 2015 года. Диагноз: вульгарный распространенный экссудативный псориаз. Наблюдается рецидивирующее течение и независимость заболевания от сезонного влияния. С момента поступления было проведено необходимое обследование, включающее общий и биохимический анализ крови, анализ мочи, проверка на реакцию Вассермана и рентгенография пораженных суставов.

За пять дней, проведенных в стационаре, больной тщательно выполнял все назначения. Бляшки на пораженных участках кожи посветлели и уменьшились в размере. Больному рекомендуется:

  • дальнейшее пребывание под диспансерным наблюдением;
  • отказ от алкоголя;
  • уменьшение физических нагрузок;
  • устранение стрессов;
  • соблюдение диеты.

Использованные источники: olishae.ru

ВАС МОЖЕТ ЗАИНТЕРЕСОВАТЬ:

  Интерлейкин псориаз

  Гидроперитом лечить псориаз

История болезни по дерматовенерологии: псориаз

История болезни псориаз согласно дерматовенерологическому обследованию в условиях стационара.

Диагноз: Вульгарный псориаз. МКБ-10 — L40.0.

I Паспортная часть

Ф.И.О: Прохоров Константин Павлович.

Возраст: 56 лет.

Место жительства: г. Москва, ул. Академика Полякова.

Профессия: бухгалтер в строительной компании, пенсионер.

Предварительный диагноз: Распространенный (диссеминированный) вульгарный псориаз в области груди, брюшины, верхних конечностей.

Сопутствующие патологии и наличие их осложнения: нет.

II Жалобы

Описание жалоб при поступлении: изменение цвета дермы в области груди и живота. Больной жалуется на ежегодные рецидивы заболевания. Сыпь имеет склонность к увеличению в диаметре. Другие жалобы отсутствуют. Общее состояние пациента удовлетворительное.

III Анамнез болезни

Пациент считает себя заболевшим с зимы 1987 года, когда он впервые заметил изменение цвета и структуры кожи в области груди, которые сопровождались зудом и покраснением. Что вызвало такие изменения сказать не может. После этого больной был на приеме у дерматолога, который, по его словам, порекомендовал лечение с помощью мази. После окончания курса лечения сыпь на теле и зуд исчезли, кожа приобрела нормальный оттенок.

Рецидив болезни случился через два года. При этом у пациента возникла сыпь в области груди, брюшины и верхних конечностей. После обращения к местному терапевту пациент был направлен к дерматовенерологу. Доктором было назначено лечение в виде использования мазей. Как и в первом случае, применение прописанных лекарств помогло избавиться от высыпаний. После этого у больного наблюдались ежегодные рецидивы заболевания. Лечение проводилось в условиях амбулатории.

Последний рецидив, который произошел в 2017 году, пациент связывает с нервным потрясением. Мужчина обратился к дерматовенерологу. Специалист предложил ему пройти лечение в условиях стационара.

IV Анамнез проживания

Родился в городе Москве. Развитие и рост нормальные. Получил среднее образование. После окончания средней школы поступил в экономический техникум, после окончания которого устроился на работу бухгалтером в строительной компании. Вредные условия труда — нет. Моральная обстановка в семье и коллективе удовлетворительная. Питание – 3 раза в сутки, горячая пища принималась регулярно.

Перенесенные патологии

В детстве больной перенес корь, вирусный гепатит А в 1960 году.

Привычные интоксикации

Пациент курит в течение 23 лет по 10-15 сигарет в сутки.

Семейное положение

Находится в браке с женщиной, имеет сына 23 года и дочь 26 лет.

Урологическое обследование

Жалоб нет, венерическими болезнями не страдает, половая функция нормальная, урологические заболевания не выявлены. Наследственность не отягощена.

Наличие аллергических заболеваний

Аллергический анамнез благополучный.

Эпидемиологическая обстановка

Пациент отрицает контакт с ВИЧ-инфицированными. Заболевания, передающиеся половым путем, тиф, туберкулез, гепатиты группы В и С в истории болезни отсутствуют. Операций по переливанию крови не было. За последний год за пределы России и не выезжал.

V Данные объективного осмотра

Общее состояние пациента нормальное. Ясное сознание. Телосложение нормальное, отвечает паспортному взрасту. Конституция тела нормостеническая.

Состояние кожных покровов

Кожа чистая, сухая с сохраненным тургором. Салоотделение и потоотделение в норме. Дермографизм обычный. Волосы нормальные, секущие концы отсутствуют. Тип оволосения отвечает полу и возрасту. Слизистые оболочки имеют бледно-розовый цвет, признаки воспаления не наблюдаются. Ногти овальные, ломкость, изменение формы и оттенка — нет.

Подкожно-жировая клетчатка нормальная, отеки не наблюдаются. Подкожно-жировая складка в области лопаток составляет 0,3 см, в области пупка – 1 см. Хорошо развит мышечный корсет. Мышцы хорошо развиты с обоих сторон, сила сохранена. Суставы подвижные, деформации отсутствуют, болезненности нет.

Обследование волосистой части головы

Кожа нормальная, псориатические бляшки отсутствуют. Потоотделение и отделение подкожного сала в пределах нормы.

Ладони и стопы

Ладонно-подошвенный псориаз не выявлен, ладони и стопы чистые.

Лимфатические узлы

Подколенные, паховые, затылочные, подчелюстные, подключичные, надключичные, подмышечные и кубитальные имеют нормальный размер, безболезненные, подвижные.

Артериальное давление и пульс

АД в пределах нормы – 120/80. Тоны сердца чистые. Пульс ритмичный, ненапряженный, составляет 80 уд/мин.

Дыхание

Больной дышит свободно. Носовое дыхание не затруднено. Сухость слизистых оболочек отсутствует. Границы легких при перкуссии в пределах нормы. Дыхание при аускультации жесткое. Прослушиваются свистящие хрипы единичного характера.

Дерма вне очагов поражения

Дерма на здоровых участках имеет нормальный розовый оттенок, чувствительность в пределах нормы, кожный рисунок сохраняется.

Органы пищеварения

Со слов пациента, стул регулярный, не изменен. Язык обложен белым налетом. Жевание, глотание, прохождение пищи по пищеводу не нарушено, жалобы отсутствуют.

Общие сведения

Слизистая оболочка горла, щек, губ имеет нормальный бледно-розовый оттенок. У больного есть кариозные зубы. Миндалины не увеличены, оттенок нормальный.

Живот безболезненный, мягкий.

При пальпации почки не прощупываются. Симптом поколачивания не обнаруживается с правой и левой стороны. Печень не увеличена.

Психологическое состояние нормальное, жалобы отсутствуют.

Тремор конечностей и патологические рефлексы не обнаруживаются. Сухожильные и зрачковые рефлексы сохранены.

VI Дерматологический осмотр

Высыпания на теле имеют четкие границы, располагаются в области груди, брюшной области и верхних конечностей. На этих участках наблюдаются милиарные и лентикулярные папулы. Бляшки имеют розово-красный бледный цвет. В отдельных участках папулы сливаются в общие очаги поражения. Высыпания возвышаются над поверхностью дермы, укрыты белесыми чешуйками пластичного характера. При попытке удаления чешуек определяется эффект стеаринового пятна.

После удаления чешуек у пациента обнаруживается терминальная пленка, после удаления которой выступает кровь (кровянистая роса). Присутствует феномен Кебнера на участках, подвергшихся травмам.

При обращении пациента по предварительному диагнозу отмечается вульгарный (обыкновенный) псориаз на стационарной стадии.

VII Предварительный диагноз

При псориазе высыпания на теле проявляются на первичном этапе в виде папулы. Чаще папула имеет плоский вид, слегка возвышается над поверхностью тела. Сыпь в большинстве случаев носит милиарный характер.

Часто они сливаются между собой, образовывая бляшки. Покрыты такие бляшки чешуйками, которые легко соскабливаются. После попытки их удаления шелушение усиливается (стеариновое пятно), после этого на их месте образовывается гладкая блестящая поверхность дермы красного оттенка (терминальная пленка). Пленка легко повреждается, выступает кровь (кровянистая роса). Вокруг бляшки наблюдается, специфический для заболевания, красный ободок (ободок Воронова). На этой основе больному поставлен предварительный диагноз – распространенный псориаз на прогрессирующей стадии.

VIII Дифференциальная диагностика проведена со следующими болезнями

Красный плоский лишай, розовый лишай, папулезные сифилиды.

Красный плоский лишай

У больного отмечается нехарактерный для красного плоского лишая периферический рост бляшек, их слияние между собой.

В данном случае наблюдается псориатическая триада, несвойственная для красного плоского лишая.

Такие симптомы, как интенсивный зуд, вдавливание в центре высыпаний пупкообразного типа, сетчатый рисунок на поверхности бляшек отсутствуют. Высыпаний на слизистых оболочках не обнаружено.

Розовый лишай

У больного диагностируется неправильная форма высыпаний. Распространенные тонкие высыпания с чешуйками тонкого типа не наблюдаются.

Папулезный сифилид

У пациента наблюдаются симптомы, не характерные для папулезных сифилид, а именно:

  • возвышение папул над поверхностью кожи;
  • интенсивное шелушение бляшек;
  • псориатическая триада.

При этом темно-красный оттенок папул отсутствует. Периферические лимфатические узлы сохранены в пределах нормы. Положительные серореакции не обнаруживаются.

IX Клиника местного процесса

Кожа воспалена, характер течения – хронический. Высыпания распространены в области шеи, груди, живота, предплечий. Бляшки имеют красно-розовый оттенок, четкие границы. Размер от 3 до 10 см. В области груди бляшки сливаются между собой, образовывают очаги диаметром более 10 см. На спине, бедрах, ладонях, стопах высыпания отсутствуют.

В области высыпаний четко заметны серебристые чешуйки. Расположены они на поверхности папул, возвышаются над кожей. Подмышками оттенок чешуек желтоватый, присутствуют незначительные признаки воспалительного процесса и присоединения бактериальной инфекции.

Использованные источники: net-psoriazu.info

СМОТРИТЕ ЕЩЕ:

  Вульгарный псориаз лечиться или нет

  Народные рецепты от псориаза на голове

История болезни при псориазе и клиническая картина

Если дерматолог внес в историю болезни псориаз, это означает, что жизнь пациента довольно сильно изменится. Сначала человеку следует понять, что представляет собой его заболевание, а затем грамотно организовать терапию и профилактику. Тогда начавшиеся симптомы прекратят распространяться, кожа очистится и перестанет болеть и зудеть.

Этиология заболевания

Несмотря на достижения современной медицины, причины развития псориаза до сих пор не установлены точно. Существует несколько теорий, представления о природе заболевания в разные периоды истории менялись.

Многочисленные исследования свидетельствуют о наследственном характере заболевания. Участки ДНК, ответственные за развитие болезни, влияют на дифференциацию клеток эпидермиса. В норме цикл размножения и отмирания клеток кожи составляет 20-30 дней, а при псориатических поражениях деление/отмирание верхнего слоя эпидермиса происходит за 4-6 дней.

Наследственные «поломки» в иммунной системе способствуют развитию псориаза у молодых людей. Болезнь этого типа проявляется в возрасте 20-25 лет, в медицинской практике бывают случаи развития псориаза у детей грудного возраста.

История изучения псориаза насчитывает десятки теорий развития болезни, однако ни одна из них не нашла научного подтверждения. Инфекционная теория, получившая широкое распространение в 20 веке, относит псориаз к дерматозам.

Сегодня достоверно известно, что псориаз имеет неинфекционную природу, но дерматит бактериальной или грибковой этиологии может привести к появлению бляшек.

Еще одна теория связывает псориаз с нарушениями деятельности иммунной системы. Снижение резистентности организма, хронические инфекции и склонность к воспалительным заболеваниям встречаются у 60% пациентов.

Обменные нарушения также рассматривают как первопричину заболевания. Даже у здоровых людей с наследственной предрасположенностью наблюдаются отклонения в метаболизме.

Статистические исследования и наблюдения позволяют сделать вывод о том, что генетическая предрасположенность к псориазу реализуется только под воздействием определенных факторов. Среди них стрессы, курение, неправильное питание, хронические воспалительные заболевания.

Как проявляется болезнь

Псориаз может иметь абсолютно любую локализацию. При вульгарной форме на коже появляются небольшие шелушащиеся пятна ярко-розового цвета с четкими очертаниями. Одиночные бляшки могут быть разной величины – от игольного ушка до пятна, размером с ладонь.

Эта патологическая сыпь сопровождаются мучительным зудом и жжением. Когда отмершие чешуйки отшелушиваются, на их месте возникают более плотные ороговелости, начинается шелушение.

Пустулезный псориаз характеризуется появлением на коже пустул с серозным содержимым. Когда элементы сыпи вскрываются, на их месте образуются эрозивные участки. Зачастую патологический процесс сопровождается вторичным инфицированием.

Важно! Существуют атипичные формы псориаза. Точно установить диагноз, назначить грамотное лечение может только дерматолог.

Примерно 25% пациентов страдают от поражения ногтевых пластин. При этом изменяется пигментация ногтей, они начинают утолщаться и крошиться. Клиническая картина заболевания напоминает грибковое поражение ногтей. Применение противогрибковых средств может привести к ухудшению состояния.

Клиническая картина

Уже на начальном этапе истории изучения псориаза был установлен волнообразный характер течения заболевания, периоды ремиссии чередуются с обострениями. Наблюдения позволили выявить три стадии болезни:

  1. Прогрессирующая. На этом этапе заболевания имеющиеся бляшки разрастаются, образуя обширные области поражения, на месте царапин и повреждений появляются новые псориатические элементы.
  2. Стационарная. Бляшки и пустулы не увеличиваются в размерах, воспаление и зуд сохраняются. На стационарной стадии болезни новые элементы сыпи не появляются.
  3. Регрессирующая. Шелушение и сильный зуд стихают, постепенно исчезают псориатические бляшки и пустулы. На месте элементов сыпи остаются участки депигментации.

В зависимости от стадии болезни, распространенности очага поражения зависит характер лечебных мероприятий. Целью терапии являются длительная ремиссия, которая соответствует регрессивной стадии болезни.

Лечение

Поскольку история и течение псориаза – очень индивидуально и проявляется у каждого пациента по-своему, лечение заболевания также зависит от каждого конкретного случая: от локализации поражения, от степени заболевания, от возраста пациента и сопутствующих заболеваний. Лечебные мероприятия могут проводиться при диспансерном наблюдении врача, а также в отделении дерматовенерологии.

На начальных этапах лечение начинают со средств наружной терапии. Как правило, улучшения состояния возникают в 70% случаев. Преимущественно используют негормональные крема и мази. Глюкокортикоиды подключают при распространенной форме заболевания. Препараты для наружной терапии используют не только для снятия обострений, но и для их профилактики. Применяют увлажняющие и отшелушивающие составы.

В тяжелых случаях болезни, когда крема и мази становятся неэффективными, могут быть назначены препараты системного действия. Применяют дезинтоксикационные средства, гепатопротекторы, иммуномодуляторы. Для борьбы с вторичной инфекцией используют антибактериальные, противовирусные и противогрибковые средства.

В лечении псориаза эффективны методы физиотерапии и инструментального лечения. Чаще всего врачи рекомендуют следующие процедуры:

  1. Криотерапия – распространенный метод воздействия на очаг поражения через низкие температуры. Краткое воздействие холодом на пораженную кожу способствует выбросу в кровь эндорфинов и снижению воспалительного процесса. Процедура активизирует иммунную систему и улучшает микроциркуляцию крови.
  2. Плазмаферез – очищение крови вне организма, когда производится фильтрация плазмы и возвращение ее вместе с другими компонентами обратно в организм. Эффективно использовать в качестве дополнительного метода лечения псориаза в случаях распространенной формы заболевания, а также при нарушении деятельности почек.
  3. Лечение ультрафиолетом. Более эффективным этот метод считается в комплексе с приемом внутрь специальных лекарственных препаратов.

Как отдельный метод лечения можно выделить и климатотерапию (санаторно-курортное лечение), которая рекомендована, если болезнь не прогрессирует. Такой способ лечения снижает уровень стресса, укрепляет организм и улучшает состояние кожных покровов.

Интересно! Для пациентов с псориазом рекомендована талассотерапия на Азовском, Черном и Мертвом море.

Псориаз: новая жизнь, новая ответственность

Любое нарушение нормальной деятельности организма требует комплексного подхода и ответственных решений. Применение препаратов согласно инструкциям и рекомендациям дерматолога, безусловно, даст положительный эффект, но закрепление конечного результата зависит исключительно от воли пациента. Правильное питание, полный отказ от вредных привычек, позитивный настрой и активный ритм жизни – залог успеха на пути к победе над любой болезнью.

Мы будем очень благодарны, если вы оцените ее и поделитесь в социальных сетях

Использованные источники: psoriaze.ru

СТАТЬИ ПО ТЕМЕ:

  Интерлейкин псориаз

  Гидроперитом лечить псориаз

История болезни псориаз

При обнаружении псориаза история болезни пациентов ведется согласно общим правилам с учетом специфики дерматовенерологических нозологий. Кожное заболевание псориаз тщательно описывается, в карточке пациента отображается максимально полная информация о течении патологии.

Общие сведения о пациенте и характере патологии

В карточке пациента, имеющего болезнь кожи псориаз, отображаются стандартные, т.н. паспортные данные. Необходимо указать клинический диагноз, выделив основное заболевание, например, распространенный псориаз, наблюдается ли прогрессирующая стадия в момент обращения больного за медицинской помощью. Указывается код заболевания по международному классификатору болезней.

Обязательно описать и другие патологии, имеющиеся у пациента. Не обязательно, чтобы они были непосредственно связаны с псориазом, но оценить общее состояние больного необходимо. История болезни – это не только распространенный псориаз, но и все другие патологии и состояния пациента. Например, указывается гипертоническая болезнь, стенокардия, прогрессирующая глаукома, в то же время конкретизируются кожные патологии, например, псориаз волосистой части головы, подробно описывается руброфития ладоней или другие болезни, если таковые имеются.

Что касается личных данных, то история болезни обязательно содержит ФИО, пол и возраст больного, место постоянного проживания, город, дату проведения приема. При сборе данных указываются общие жалобы пациента – на плохое зрение, перепады давления, наличие отеков и т.д.

Описание динамики заболевания

Затем описывается динамика основного заболевания, с которым пациент обратился к врачу. Важно указать, с какого времени у пациента появились признаки патологии, при этом время первого обращения может не совпадать, как часто бывает при псориазе, с временем обнаружения первых признаков. Иногда больные просто не подозревают о псориазе, считая распространенный вульгарный псориаз очередной аллергией на различные раздражители. На само деле, это распространенный псориаз и его стационарная стадия, которая пока не дает ухудшения. Обращаются больные уже с диагнозом прогрессирующий псориаз, когда симптоматика усугубившейся болезни заставляет их обратиться за профессиональной помощью.

При описании первичных жалоб необходимо указать локализацию псориатической сыпи, например, ладонно-подошвенный псориаз, ощущения, есть зуд или нет, внешний вид чешуек на коже, их способность к отшелушиванию. Врач должен указать, когда появлялась прогрессирующая стадия – сезоны года, влияние стрессового фактора, смена климатических условий и т.д. Затем необходимо отметить, когда и где впервые был поставлен диагноз, как он звучал. Например, сегодня отмечается обыкновенная форма, а уже через некоторое время может быть отмечен экссудативный псориаз, что говорит об усугублении болезни. Чаще всего врачи указывают обыкновенный псориаз на начальном этапе его обнаружения, а уже потом диагноз уточняется.

Сопутствующие патологии

Затем описываются основные моменты, когда пациент был госпитализирован в клиники и по каким диагнозам. Если это вульгарный псориаз, когда стационарная стадия стала прогрессировать с негативно динамикой. Хорошо, если больной вспомнит все случаи госпитализации и даты пребывания в клинике. Это дает возможность судить о состоянии здоровья пациента, оценить пустулезный псориаз, спрогнозировать возможные ухудшения здоровья больного. История псориаза может быть тесно связана с падением иммунитета, что легко прослеживается по составленному описанию здоровья пациента. Например, кожная болезнь псориаз может усиливаться после серьезных иммунных стрессов – перенесенных операций, химиотерапии, облучения и т.д.

История жизни пациента

История болезни обязательно содержит такой раздел, как описание жизни больного. Указывается дата и город рождения, уровень развития (отставал/не отставал). Указывается время начала трудовой деятельности, вид выполняемых работ, нынешнее положение (работает/не работает, если работает, то где). Из бытового анамнеза нужно упомянуть характер бытовых условий, регулярность питания. Обязательно отношение к алкоголю, спиртному, сигаретам.

История болезни псориаз должна содержать данные о перенесенных заболеваниях, как инфекционных в детстве, так и в течение всей жизни, отдельно указываются венерические болезни, отмечается факт переливания крови. Анализируется эпидемиологический и аллергологический анамнез. В плане наследственности отмечают только тяжелые заболевания обоих родителей. Например, если диссеминированный псориаз есть у близких родственников.

Настоящее состояние пациента и дальнейшее лечение

Врач должен описать настоящее положение вещей – дать характеристику общего состояния, выражения лица, наличие температуры, рост/вес, индекс массы тела, тип телосложения. Заболевание кожи псориаз должно включать в описании состояние лимфатических узлов в месте прощупывания. Также кратко характеризуется:

  • кожно-мышечная система;
  • система органов дыхания;
  • система кровообращения;
  • пищеварительная система;
  • мочеполовая система;
  • нервная система, состояние органов чувств;
  • эндокринная система.

Отдельное внимание уделяется кожному покрову – не появились ли ухудшения, например, псориаз ладоней и подошв, каков характер воспаления, распространенность, наличие бляшек. История псориаза должна указывать наличие псориатической триады или ее отсутствие. Стационарная стадия псориаза должна быть описана по времени, когда началась, сколько уже длится.

История болезни по дерматовенерологии должна обязательно содержать результаты лабораторных анализов крови (общий и биохимический), мочи, иммуноферментный анализ. Указывается текущая диагностика венерических заболеваний, заносятся результаты иммунологического исследования. Обязательная часть истории болезни – скрупулезное описание назначенного лечения, если это артропатический псориаз – указать результат консультации со смежными специалистами. В конце указывается прогноз для жизни и прогноз по заболеванию.

Использованные источники: www.psoriazo.ru

ЧИТАЙТЕ ТАК ЖЕ:

  Интерлейкин псориаз

  Гидроперитом лечить псориаз

История болезни больного псориазом

Паспортные данные пациента:

  • Иванов Иван Иванович
  • 45 лет
  • г. Москва
  • образование высшее
  • продавец продовольственных товаров, временно безработный
  • разведен
  • поступил в стационар 15.07.2015

Больной при обращении к врачу выражал жалобы на чрезмерное шелушение кожи на голове, локтях и пояснице. Помимо шелушения больного волновал постоянный зуд в пораженных участках и ощущение стягивания кожных покровов. Отмечались и боли в суставах.

История заболевания

По записям в медицинской карте больного видно, что впервые болезнь была зафиксирована в 2006 году, то есть 9 лет назад. На начальной стадии заболевания отмечалось наличие высыпаний на голове, в частности на волосистой ее части. Симптомы усиливались при нервном перенапряжении. При проявлении первых симптомов больной обратился за консультацией к специалисту сферы дерматовенерологии. Диагноз бляшечный псориаз поставили сразу. В течение года бляшечные шелушащиеся высыпания появились на сгибах локтевых суставов и на пояснице. В качестве лечения пациенту было назначено использование средств местного значения и лечение санаторно-курортного типа. Прописанное лечение дало положительный результат, и заболевание перешло в состояние ремиссии.

Через 5 лет вследствие сильного затяжного стресса заболеванием была обретена прогрессирующая форма. К внешним кожным поражениям добавились боли в суставах кистей, коленей и пальцев. При повторном обращении к врачу пациент был направлен на лечение в стационар. На протяжении последних 3,5 лет больному дважды в год назначается стационарное лечение. Однако ремиссии достигнуть не удается. В 2013 году больному назначили II группу инвалидности. В начале 2015 года состояние пациента значительно ухудшилось. Им были предприняты попытки самолечения с использованием различных народных средств, в частности мазей и отваров на основе чистотела. 15 июля текущего года после обращения к врачу пациент был госпитализирован и направлен на стационарное лечение.

История жизни пациента

Больной родился и постоянно проживал в течение 45 лет в Москве. Развивался полноценно. Получил высшее образование одновременно со своими одногодками. Был женат, но 9 лет назад развелся. Более двадцати лет пациент проработал в торговой сфере. На сегодняшний день временно не работает.

Помимо псориаза пациент страдает хроническим гастритом, мочекаменной болезнью и пупочной грыжей. Ответы на вопросы о наличии туберкулеза, вензаболеваний и гепатита отрицательные.

У пациента имеется генетическая предрасположенность к псориазу, поскольку в роду его были люди, страдающие данной болезнью.

Аллергических реакций на какие-либо медикаменты в течение всей сознательной жизни не выявлено.

Из вредных привычек пациент называет только курение (1 пачка в день).

История общего осмотра пациента

На момент поступления в стационар пациент был активным и чувствовал себя воодушевленно. По словам пациента, рацион его ежедневного питания является полноценным. Температура тела находится в пределах нормы и составляет 36,6°С. Результаты внешнего осмотра показали: пораженные псориазом участки кожи имеют нормальный цвет, умеренную влажность и эластичность. Отеки и увеличение лимфатических узлов отсутствуют. Несмотря на боли в суставах, их подвижность не ограничена.

Пояснение: псориатический полиартрит может предшествовать классической картине болезни, развиваться с ним одновременно или же выступать осложнением. В конкретном случае у пациента псориатический полиартрит развился, как последствие текущего заболевания.

  • Осмотр сердечнососудистой системы показал отсутствие шумов, стандартную ритмичность, частоту сердцебиения 73 удара/мин, артериальное давление 145/85. Также наблюдается ослабление сердечных тонов.
  • Осмотр дыхательной системы показал, что грудная клетка пациента отличается правильной формой. Дыхание, несмотря на течение болезни, равномерное и его показатель составляет 17 вдохов-выдохов в минуту. Хрипов в легких не обнаружено.
  • Результаты обследования эндокринной системы: изменение размеров щитовидной железы не наблюдается.
  • Обследование пищеварительного тракта. Язык пациента не сухой, но покрыт белым налетом. Изменений в ротовой полости не наблюдается. Состояние зубов полностью соответствует возрасту больного. Стул нормальный. При пальпации изменений в размерах печени не выявлено.
  • Нервно-психическое состояние пациента вполне удовлетворительное. Однако, предшествует такой болезни, как псориаз, склонность к эмоциональному воздействию и подверженность стрессам. Проблем со сном у больного не наблюдается. Нарушения памяти, а также частичной или полной утраты трудоспособности не обнаружено.
  • Проблемы в работе мочевыделительной системы не подтверждены.

Особенности протекания настоящей болезни

На момент поступления в стационар псориаз (прогрессирующая форма) проявлялся в высыпаниях на коже головы, пояснице и локтевых сгибах. Имеющиеся высыпания мономорфные и относительно симметричные. Очаги высыпаний многочисленны и расположены близко друг к другу. Бляшки, распространенные на волосистой части головы, на локтевых сгибах и на пояснице, достигают в диаметре от 2 до 8 см. Их форма неправильная, но границы четкие. Цвет – темно-красный. Места высыпаний покрыты небольшими чешуйками, легко отделяемыми от кожи. Протекание болезни в прогрессирующей форме осложняет чрезмерный зуд и ощущение стягивания кожи. Суставы пальцев, коленей и кистей рук имеют внешнее незначительное покраснение и припухлость. Их движение ограничено.

Предварительный диагноз

На основе полученных данных больному установлен диагноз распространенный псориаз. Прогрессирующая форма болезни усложняется наличием псориатического полиартрита.

Обследования для подтверждения диагноза

Подозревая у больного распространенный вульгарный псориаз, ему был назначен общий анализ крови и мочи, тест на реакцию Вассермана, биохимический анализ крови, рентген пораженных суставов. Также пациенту рекомендована консультация у ревматолога.

Важно. Обращение к ревматологу необходимо для параллельного лечения кожного заболевания и заболевания суставов. Такой подход обеспечит максимальную эффективность и позволит правильно расписать курс комплексного лечения.

Результаты исследований для подтверждения болезни

16 июля 2015 года после оформления больного в стационар у пациента был взят общий и биохимический анализ крови, а также общий анализ мочи. Было проведено рентгенологическое обследование поврежденных из-за болезни суставов.

  • Общий анализ крови. Показатели: эритроцитов 4.0*1010/л, Hb 125 г/л, лейкоцитов 7*107/л, эозинофилы 2%.
  • Биохимический анализ крови. Показатели: глюкозы 4,5 ммоль/л, общего билирубина 8,0 мкмоль/л, прямого билирубина 1,8 мкмоль/л; АлАТ 18,2 Е/л, АсАТ 12,5 Е/л, холестерина 4,0 ммоль/л, СРБ 19,1, мочевины 2,7 ммоль/л, креатинина 101,4 ммоль/л.
  • Общий анализ мочи. Показатели: удельного веса – 1020, белков 0,062, окрас насыщенно желтый, в поле зрения лейкоцитов 25-30, эритроцитов 10-15.
  • Проведенное в отделении дерматовенерологии рентгенологическое исследование показало наличие псориатического остеоартроза в суставах кистей рук и коленей, что при распространенном вульгарном псориазе является наиболее частым осложнением.
  • Тест на реакцию Вассермана. Результат отрицательный.

Дифференциация псориаза с другими болезнями

Проведенное обследование больного предоставило необходимую информацию, позволяющую отделить симптомы распространенного вульгарного псориаза в прогрессирующей стадии от псориазиформного папулезного сифилида и красного плоского лишая.

Клинический диагноз, поставленный больному

Проанализировав историю жалоб пациента, особенности его жизни и протекания самой болезни в течение 9 лет, ему был поставлен диагноз – вульгарный распространенный экссудативный псориаз. Сезонному влиянию бляшечный (вульгарный) не поддается.

Заболевание находится на прогрессирующей стадии. Осложнением заболевания выступает псориатический полиартрит.

Лечебно-профилактические меры

Пациенту назначена диета, исключающая употребление алкоголя, уменьшающая объем употребляемой соли, жиров, углеводов. Опираясь на прогрессирующую стадию заболевания, назначена разгрузочная диета. Назначен прием:

  • Гемодеза – 400 мл/день через капельницу
  • Глюканата Кальция 10% раствор – 10,0
  • Тавегила в таблетках – по одной таблетке дважды в день
  • Аевита №60 – 2 капсулы дважды в день

Также на участки кожи, пораженные вульгарным псориазом в настоящей стадии, необходимо накладывать мазь «Дипросалек», серносалициловую и сернодегтярную мазь.

Эпикриз

Иванов Иван Иванович, 45 лет, пребывает в стационаре с 15 июля 2015 года. Диагноз: вульгарный распространенный экссудативный псориаз. Наблюдается рецидивирующее течение и независимость заболевания от сезонного влияния. С момента поступления было проведено необходимое обследование, включающее общий и биохимический анализ крови, анализ мочи, проверка на реакцию Вассермана и рентгенография пораженных суставов.

За пять дней, проведенных в стационаре, больной тщательно выполнял все назначения. Бляшки на пораженных участках кожи посветлели и уменьшились в размере. Больному рекомендуется:

  • дальнейшее пребывание под диспансерным наблюдением;
  • отказ от алкоголя;
  • уменьшение физических нагрузок;
  • устранение стрессов;
  • соблюдение диеты.

Использованные источники: olishae.ru

Похожие статьи